מאת משרד עורכי דין מועלם, מטבייב
רגע קבלת האבחנה על מחלה קשה הוא אחד הרגעים המטלטלים ביותר שאדם יכול לחוות. מעבר לפחד, לחוסר הוודאות ולשינוי המיידי באורח החיים, מתווסף גם לחץ כלכלי משמעותי. כאן בדיוק נכנס לתמונה ביטוח מחלות קשות, שנועד להעניק רשת ביטחון כלכלית ברגעים שבהם היא נדרשת יותר מכל.
בפועל, תביעת ביטוח מחלות קשות אינה תמיד פשוטה כפי שמצופה. לא מעט מבוטחים מגלים שחברת הביטוח מערימה קשיים, דורשת מסמכים חוזרים או אף דוחה את התביעה בטענות שונות.
ביטוח מחלות קשות הוא ביטוח שמעניק פיצוי כספי חד פעמי, בסכום שנקבע מראש בפוליסה, עם גילוי מחלה קשה המוגדרת בתנאי הביטוח. הכסף אינו מיועד למטרה ספציפית ויכול לשמש לכל צורך:
• טיפולים רפואיים
• תרופות שאינן כלולות בסל
• אובדן הכנסה
• התאמת אורח החיים למצב הרפואי החדש
• סיוע לבני משפחה מטפלים
היתרון המרכזי בביטוח זה הוא הגמישות, אך החיסרון טמון בפרשנות הצרה של הפוליסה מצד חברות הביטוח.
אחת האכזבות הגדולות של מבוטחים היא הגילוי שמחלה קשה אינה מושג רפואי אלא מושג חוזי. כל פוליסה כוללת רשימה סגורה של מחלות, עם הגדרות מדויקות ולעיתים מחמירות.
כך למשל:
• לא כל סוג סרטן יוכר
• לא כל אירוע לבבי עומד בתנאי הפוליסה
• לעיתים נדרש שלב מחלה מסוים או חומרה מוגדרת
• יש משמעות למועד האבחון ולמסמכים הרפואיים הראשונים
בתביעת ביטוח מחלות קשות, כל מילה במסמך הרפואי עשויה להיות קריטית.
במהלך השנים נתקלנו בדפוסים חוזרים של דחיות, ביניהן:
• טענה למחלה קודמת שלא דווחה
• אי עמידה בהגדרה החוזית של המחלה
• מסמכים רפואיים שאינם מנוסחים בצורה מדויקת
• פרשנות מצמצמת של תנאי הפוליסה
• טענות להחרגות ביטוחיות
במקרים רבים, הדחייה אינה סוף הדרך אלא נקודת פתיחה למאבק משפטי מוצדק.
אופן ניסוח התביעה והמסמכים המצורפים אליה משפיע באופן ישיר על סיכויי ההצלחה. תביעה שמוגשת ללא בחינה משפטית מוקדמת עלולה להיחסם כבר בשלב הראשון.
ליווי משפטי מאפשר:
• בחינה מדויקת של תנאי הפוליסה
• התאמת התיעוד הרפואי לדרישות החוזיות
• מניעת טעויות קריטיות כבר בתחילת ההליך
• התמודדות מקצועית עם דרישות נוספות של חברת הביטוח
המבוטח שילם פרמיות במשך שנים מתוך ציפייה להגנה כלכלית ברגע הקשה ביותר. תביעת ביטוח מחלות קשות אינה בקשת חסד, אלא מימוש של התחייבות חוזית ברורה.
ברגעים שבהם הבריאות במרכז, אין סיבה שהמאבק יהיה גם כלכלי.